Пример как стираемость зубов перегрузила нижнечелюстной сустав. Лечение ВНЧС и восстановление зубного ряда

СОДЕРЖАНИЕ:

1. Что бывает, если удалить постоянные шестые жевательные зубы в молодости?

2. Первоочередная задача — остановить стираемость эмали зубов. На помощь приходит имплантация.

3. Стертые зубы вызывают синдром дисфункции ВНЧС. А что это такое — ВНЧС?

4. Лечение дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и стираемости зубов начинаем с понимания причин их развития.

5. Формируем правильную будущую модель зубов. Какого цвета будут временные и постоянные зубы?

6. Восстановление стираемости зубов: носим временные протезы. Сколько временных зубов нужно?

7. Ставим керамические коронки и виниры на зубы. Как выглядят обточенные зубы без коронок и виниров?

8. Адгезивный протокол реставрации: новые зубы должны служить их обладателю долго и счастливо.

9. Цвет зубов получился от а1 до а3. Почему зубы должны быть разного цвета?   

Наш пациент — мужчина около 50 лет. У пациента — генерализованная стираемость, проблемы ВНЧС. Мужчина всю жизнь следил за зубами, но ему еще во время службы в армии 30 лет назад удалили шестые жевательные зубы. Основная жалоба — повышенная стираемость зубов. “Доктор, стерты зубы, что делать?”

Но если б его беспокоила только стертая эмаль на зубах, ну стер зубы и стер, как говорится, но, когда стали разбираться подробно, выявилась серьезная клиническая патология, о которой мы чуть ниже подробно расскажем.

Зубы шестерки в стоматологии также называют “ключами окклюзии” — это зубы, на которых держится весь прикус. Решение удалить зубы шестерки привело в будущем к тяжелым последствиям. Отсутствие верхних и нижних жевательных зубов, к сожалению, стало причиной развития быстрой стираемости всех зубов. В результате удаления шестых зубов стираемость остальных зубов стала патологической.

Начинаем с имплантации шестых зубов. Останавливаем стираемость

Два года назад он обратился к нам в первый раз, и мы восстановили отсутствующие шестые зубы, проведя имплантацию жевательных зубов и последующее протезирование установленных верхних и нижних искусственных корней зубов коронками, остановив тем самым прогрессирующую стираемость.

Коронки, ювелирно точно установленные нашим ортопедом на импланты зубов, выполнили свою задачу на 100%. Но факт стираемости оставался налицо. Вертикальная стираемость зубов занизила прикус, что привело к чрезмерной нагрузке и даже перегрузке сустава ВНЧС, вызывая его дисфункцию.

Немного теории. Что такое ВНЧС?

ВНЧС — крайне сложный сустав, так как он парный. Это значит, что одна кость – нижняя челюсть – соединена в двух точках с другими костями черепа. Височно-нижнечелюстной сустав обеспечивает подвижность нижней челюсти. Вы можете его достаточно легко прощупать:  ВНЧС располагается со стороны щеки спереди от козелка уха.

Очень важно понимать, что это один из самых востребованных суставов в организме человека. За день он выполняет не менее 1400 движений, и от его функционирования зависит:

• качество жевания, жевательная нагрузка в зависимости от твердости пищи может достигать до 400 кг. Для примера разжевывание твердой хлебной корки требуется усилие в суставе всего около 100 кг.  

• качество глотания (мы делаем им дополнительно 2000-3000 движений в сутки),

• и, конечно, качество зевания, речи и дыхания.

В результате дисфункции ВНЧС суставная головка смещается,  нарушается равновесие между связками и другими элементами сустава. А это в свою очередь ведет к развитию воспалительных процессов в суставе - нижнечелюстной артроз, артрит. Болевая нижнечелюстная дисфункция внчс является достаточно частым явлением при стираемости зубов.

Возвращаясь к нашему клиническому случаю, хотелось бы отметить, что нарушение в работе ВНЧС может сопровождаться достаточно большим количеством неприятных симптомов, начиная от головной боли с головокружениями и заканчивая бессонницей и даже депрессией. 

Причины дисфункции ВНЧС

Одна из основных причин нарушения или дисфункцию в работе ВНЧС — изменение окклюзионных (межзубных) соотношений. Его вызывают такие моменты как утрата зубов, повышенная стираемость жевательной поверхности зубов. А это именно те проблемы, с которыми к нам и обратился наш пациент.

Что в таких случаях мы можем предложить пациенту?

• проводим фотопротокол

• делаем ТРГ -  телерентгенограмму, обзорный снимок черепа в боковой и прямой проекциях, который нам будет необходим для цефалометрии — дальнейших измерений отделов лицевого черепа относительно друг друга и планирования лечения.

Нам необходимо рассчитать потерю высоты нижней трети лица. Нижняя треть — очень важный фактор и для женщин, и для мужчин. Речь идет о внешнем виде овала лица. Именно потеря части высоты лица ведет к так называемому преждевременному старению лица с появлением следующих старческих симптомов:

• опускаются уголки рта,

• носогубные складки резко очерчиваются,

• появляются брыльца - провисания кожи на лице.

Кости черепа генетически с возрастом не меняются, и пропорции лица можно сохранять таким образом в нормальном состоянии до 70-80 лет. А указанная симптоматика может визуально добавить к возрасту человека от 10 до 20 лет.

На сегодняшний день эстетическая медицина предлагает  способ борьбы со следами преждевременной старости на лице: подтяжка, лифтинг нижней трети лица, при которой потерянная высота нижней трети лица восстанавливается. Это достигается за счет следующих косметических и операционных способов коррекции:

• различные филлеры и нити, вводятся под кожу с целью изменения формы лица, 

• пластика лица, 

• смас-лифтинг нижней трети лица.

Но если в погоне за внешней красотой забыть о восстановлении высоты прикуса зубов, то все названные манипуляции будут иметь лишь краткосрочный эффект и приведут в будущем к новым нарушениям в пропорции лица.

После диагностики проводим моделирование виниров и коронок

После проведения диагностических расчетов снимается диагностических оттиск. Это делается для того, чтобы изготовить и разместить модели зубов челюстей пациента в артикуляторе и сделать моделировку всех потерянных зубных тканей. То есть в артикуляторе мы восстанавливаем зубы по форме, по объему. Формируем Mock Up — прототипы будущих восстановленных зубов пациента. Это еще не сами зубы, а только их модели. 

Мы получаем затем 3D модель будущих зубов, она печатается на 3д принтере. Далее применяем специальную форму — силиконовый ключ. Заливаем в него жидкую самотвердеющую пластмассу в этот ключ и надеваем его на зубы пациента в полости рта. Пластмасса застывает на зубах, а форму этой пластмассе как раз и придал силиконовый ключ. Фактически поверх еще старых зубов пациента прилипла их новая форма. 

Пластмассе придается цвет, который мы подбираем вместе с пациентом. В этом нам помогает специальная шкала цвета зубов. Это не окончательный цветовой вариант, но на этом этапе он монотонный, все цветовые переходы и изменение цвета зубов мы реализуем уже на постоянных ортопедических конструкциях. Об этом расскажем чуть позже.

Сами зубы пациента на этом этапе примерки никак не трогаются, не обрабатываются. Врач стоматолог-ортопед работает пока с теми зубами, которые есть у пациента. 

Далее мы фотографируем модели новых зубов во рту пациента и отпускаем его на некоторое время домой, чтобы он мог привыкнуть к новым зубам, возможно, подумать над их формой и т.п. На этом этапе идет творческая совместная работа ортопеда и пациента.

Почему временные зубы так важны?

Пока носятся временные протезы на зубах, мы смотрим:

• как располагается верхняя нижняя губа,

• как происходит т.н. наполнение губы,

• как режущие края верхних зубов соотносятся с нижней губой,

• смотрим в целом макроэстетику, мы должны оценить улыбку пациента со всех сторон.

Процесс ношения мокапа у пациента составляет от нескольких дней до 2-3 недель при необходимости. Пациент привыкает к новым зубам. Эстетика временных конструкций достаточно высокая и порой собеседникам пациента очень трудно различить какие зубы временные, а какие свои. 

Далее, если все устраивает пациента и врача, мы окончательно согласовываем с ним форму и цвет новых зубов. И приступаем к первому этапу работы.

Первый этап: подготовка, эстетическое планирование

На фото представлены 3д модели зубов прототипов будущих конструкций, отлитые как в гипсе, так и выполненные на 3D принтере. В гипсовой модели зубов представлен оттиск зубов до начала обточки, а также и после подготовки зубов к установке виниров и коронок.

При подготовке к протезированию учитывался тот факт, что изначально у пациента была сильная стираемость зубов, а также были потеряны небные бугры зубов. Поэтому верхняя челюсть готовилась под протезирование коронками, а нижние зубы — винирами и коронками. 

Когда происходит восстановление зуба виниром, а когда коронкой? Все зависит от того живой зуб или депульпированный. Если живой — ставим винир, если депульпированный, без нерва — ставится только коронка. Коронка на жевательный зуб предпочтительнее, потому что она может переносить гораздо более серьезные жевательные нагрузки, чем винир.

На фото представлено моделирование винирами передней части зубов нижней челюсти и коронки на седьмых зубах.

Зубы 5 и 6 с обеих сторон  — это уже ранее установленные импланты с коронками на них, они в этом моделировании не участвовали.

Второй этап: временное протезирование

Он заключается в том, чтобы пластиковые прототипы зубов реализовать уже в виде несъемной конструкции: это может быть как керамика, так и цирконий и т.д.

На фото представлен мокап — пластиковый прототип. Идет примерка мокапа во рту. С этим прототипом пациент ходил некоторое время, пока мы готовили постоянные виниры. Временные передние зубы уже придали достаточную эстетику улыбке пациента: 

Вы можете увидеть, что пациент активно пользовался своими временными зубами, хотя и не так внимательно смотрел за ними в плане гигиены:

Цвет зубов мокапа, если обратите внимание, чуть светлее и однотонный А1  — тут еще нет цветовых переходов, игры света на зубах.

Задача мокапа — дать возможность пациенту привыкнуть к новой форме зубов. Только после этого мы переходим к реставрации зубов постоянными винирами и коронками. 

Тут уже представлен финишный блок фотографий с постоянными винирами, с полутонами и переходами цветов. Технология E-max в действии. Натуральность морфологии и микрорельефа придают необходимый мужской шарм улыбке нашего пациента.

Третий этап: постоянное протезирование

На этапе моделирования мы делали визуальный акцент на особенностях конструкции виниров и коронок на нижней челюсти. Давайте теперь подробнее рассмотрим как именно проходила установки виниров на нижних зубах. Они были подготовлены, прошли препарирование — микроинвазивную обточку, см. на следующем фото:    

Зубы по высоте абсолютно не трогались, наоборот из-за сильной стираемости их пришлось “достраивать” реставрационным композитным материалом.Начинаем убирать стираемость нижних зубов, повышая высоту каждого зуба виниром:

Приступили к фиксации виниров на подготовленные зубы. Первые два винира установлены на центральные нижние резцы. Почему он важен?

Адгезивный протокол фиксации виниров и коронок

Адгезивный протокол известен с середины 70-х годов прошлого века. Это была поистине революция в стоматологии. И на сегодняшний день, по прошествии более 50 лет он остается по заслуженному праву золотым стандартом фиксации.

Протокол заключается в приклеивании чистой керамики к эмали зуба, частично дентину. Данное приклеивание имеет очень большую силу сцепления, и на практике получается так, что винир или цельнокерамическая коронка, если приклеены по такой технологии, то снять их уже практически невозможно! Их можно только послойно спиливать, так надежно керамика зафиксирована на своих зубах. Адгезивный протокол имеет свои этапы, применяется для фиксации керамики только к живым, не депульпированным зубам. 

Мы продолжаем фиксацию виниров по адгезивному протоколу на зубы нижней челюсти:

Можно наблюдать точное прилегание виниров к зубам:

Все швы в области стыковки винира и зуба полируются, а учитывая ювелирную точность фиксации швы становятся абсолютно незаметны для окружающих.

И вот мы уже подошли к финишу, сейчас мы увидим эстетику фиксации во всей красе мужской улыбки нашего пациента. Осталось только немного поговорить об естественности цветопередачи виниров, каким образом это было достигнуто в нашем случае. 

Как планируется натуральный цвет зубов при протезировании?

На фото финал, готовая работа во всей палитре цвета зубов. В данном случае пациент захотел максимально эстетичный и главное натуральный цвет и вид зубов. Нем не требовалось изменить натуральный цвет зубов, то есть ни о каком цвете блич (bleach) речь не шла. Цвет планировался А1, А2 и А3. 

А вы знаете, что здоровые натуральные зубы по природе все разного цвета?

Как это понять? Центральный зуб имеет наибольшую площадь и толщину эмали, соответственно, он самый светлый. Желтизну зубу придает дентин. Соседствующие с центральными вторые зубы чуть темнее, следующие за ними клыки не только чуть темнее, но и имеют чуть желтый оттенок за счет дентина. Цвет следующих за ними жевательной группы зубов можно отнести к ровному без каких-либо последующих переходов цвета.

Мы шли в планировании цвета у пациента следующим образом. Центральные зубы — А1, следующие за ним - А2. Клыки — А3. Потом — снова цвет А2 на всех остальных зубах.

Как вы можете увидеть на финальных фотографиях, зубы после установки коронок и виниров получились максимально естественными и красивыми.