Перфорация гайморовой пазухи после удаления зуба

Перфорация гайморовой пазухи после удаления зуба — это нарушение костного и мягкотканного барьера между лункой удалённого верхнего зуба и верхнечелюстной пазухой. Если в месте повреждения остаётся открытое отверстие, возникает ороантральное сообщение, или соустье, между полостью рта и пазухой. Такое осложнение требует осмотра стоматолога-хирурга: своевременное закрытие дефекта помогает сохранить нормальное заживление лунки и снизить риск воспаления.

Что такое ороантральное сообщение

Гайморова, или верхнечелюстная, пазуха расположена внутри верхней челюсти. Её дно проходит рядом с корнями верхних премоляров и моляров. После удаления зуба между лункой и пазухой в норме сохраняется герметичный барьер из костной и мягких тканей.

Перфорацией называют повреждение этого барьера. Ороантральное сообщение, или соустье, — открытое отверстие, соединяющее полость рта с верхнечелюстной пазухой. Ороантральный свищ — уже длительно существующий сформированный патологический ход, который обычно не закрывается без хирургического лечения. Поэтому свежая перфорация, открытое сообщение и свищ — связанные, но не равнозначные состояния.

Почему возникает перфорация

Основной фактор риска — близкое расположение корней верхних премоляров и моляров к дну гайморовой пазухи. У некоторых людей между верхушкой корня и слизистой синуса находится очень тонкая костная перегородка, а иногда корни частично выступают в сторону пазухи. Анатомическое строение этой области значительно различается у разных пациентов.

Вероятность повреждения барьера также повышают:

• сложное удаление верхнего моляра, премоляра или зуба мудрости;
• расходящиеся, искривлённые либо частично разрушенные корни;
• хронический периодонтит, гранулёма или радикулярная киста, сопровождающиеся потерей костной ткани;
• выраженная пневматизация пазухи и низкое положение её дна;
• перелом участка альвеолярной кости;
• необходимость удаления глубоко расположенных корней;
• смещение фрагмента корня в верхнечелюстную пазуху.

Возникновение перфорации не всегда связано с технической ошибкой. Даже при аккуратном удалении дефект возможен из-за индивидуальной анатомии, выраженного истончения кости или воспалительного разрушения тканей вокруг корня.

Симптомы после удаления зуба

Признаки ороантрального сообщения иногда появляются сразу, но могут стать заметными и через несколько дней. Их выраженность зависит от размера отверстия, состояния кровяного сгустка и наличия воспаления.

На повреждение дна пазухи могут указывать:

• прохождение воздуха или свист в области лунки;
• пузырьки воздуха в крови, заполняющей лунку;
• попадание жидкости изо рта в нос во время питья;
• ощущение движения воздуха или жидкости между лункой и носом;
• изменение тембра голоса, гнусавость;
• односторонняя заложенность носа или выделения;
• давление, тяжесть либо боль в области щеки;
• неприятный запах из носа или привкус во рту;
• длительно незаживающая лунка.

Небольшой дефект иногда протекает без заметных жалоб. Самостоятельно проверять его, зажимая нос и резко выдыхая, нельзя. Повышение давления способно сместить кровяной сгусток, увеличить сообщение и нарушить заживление тканей.

Чем опасно сообщение с пазухой

Через открытый дефект в верхнечелюстную пазуху могут проникать слюна, остатки пищи и микроорганизмы из полости рта. Это создаёт условия для воспаления слизистой и развития одонтогенного верхнечелюстного синусита.

Если сообщение сохраняется длительно, его края постепенно покрываются эпителием и образуется ороантральный свищ. При хроническом процессе возникают односторонняя заложенность носа, выделения, неприятный запах, давление в области пазухи и периодическое воспаление лунки.

Отдельная ситуация — попадание в пазуху корня зуба, костного фрагмента или другого инородного тела. Оно поддерживает воспаление и учитывается при выборе способа лечения. При этом тяжёлые осложнения не являются неизбежными: при ранней диагностике дефект обычно удаётся закрыть до формирования стойкого свища.

Как проводится диагностика

Стоматолог-хирург уточняет, какой зуб был удалён, как проходило вмешательство, когда появились жалобы и были ли раньше заболевания гайморовой пазухи. Во время осмотра врач оценивает лунку, состояние кровяного сгустка и окружающих тканей, наличие открытого отверстия и признаки воспаления.

Прицельная рентгенография и ортопантомограмма дают предварительную информацию о положении зубов, корней и состоянии костной ткани, но двухмерные снимки не всегда позволяют точно оценить область дна пазухи.

Более подробные сведения предоставляет КЛКТ. Исследование точнее показывает:

• расположение и размеры дефекта дна пазухи;
• положение оставшихся корней и инородных тел;
• состояние и толщину слизистой оболочки;
• наличие жидкости или другого содержимого в пазухе.

Необходимый объём лучевой диагностики определяют после осмотра. При выраженной заложенности носа, выделениях или признаках синусита пациента также направляют к ЛОР-врачу. Иногда проводится эндоскопическое исследование полости носа.

Лечение перфорации гайморовой пазухи

Способ лечения выбирают с учётом давности повреждения, размера отверстия, состояния кровяного сгустка, окружающих тканей и слизистой пазухи. Важно не только закрыть сообщение, но и при наличии воспаления устранить его источник.

Свежее сообщение без выраженного воспаления

Если перфорацию обнаружили сразу после удаления зуба, врач стремится сохранить кровяной сгусток и создать условия для герметичного заживления лунки. Для этого используются швы, коллагеновые материалы или другие способы защиты дефекта.

Небольшое свежее сообщение иногда закрывается при сохранённом кровяном сгустке. Однако оставлять его без профессиональной оценки нельзя: решение о наблюдении принимает стоматолог-хирург после осмотра и диагностики. Пациенту назначают контрольные визиты, чтобы убедиться, что отверстие закрывается и воспаление не развивается.

Крупный дефект или ороантральный свищ

При крупном отверстии, повреждении мягких тканей или сформированном свище требуется хирургическое закрытие. Принцип вмешательства состоит в том, что врач герметично закрывает дефект собственными тканями пациента или специальными хирургическими материалами.

Для пластики применяют щёчный или нёбный слизисто-надкостничный лоскут, щёчную жировую подушку, коллагеновую мембрану либо многослойное закрытие. Выбор техники определяется расположением и размером отверстия, качеством тканей и состоянием пазухи. Универсального метода, подходящего всем пациентам, нет.

Воспаление или инородное тело в пазухе

При одонтогенном синусите одного закрытия дефекта бывает недостаточно. Лечение включает удаление воспалительного содержимого, устранение источника инфекции и восстановление естественного оттока из пазухи через нос. Именно это имеют в виду под санацией пазухи и восстановлением её дренирования.

Если внутри находится корень зуба или другое инородное тело, его необходимо удалить. В отдельных ситуациях выполняется гайморотомия — хирургический доступ к пазухе для удаления инородного тела или проведения санации. Такое вмешательство требуется не всем: объём операции определяется по результатам КЛКТ, осмотра стоматолога-хирурга и консультации ЛОР-врача.

Медикаментозная поддержка назначается по показаниям с учётом клинической ситуации и противопоказаний. Самостоятельно начинать, заменять или отменять препараты не следует.

При своевременном лечении прогноз обычно благоприятный. Заживление определяется размером дефекта, наличием воспаления и способом его закрытия. Результат оценивают на контрольных осмотрах, поэтому назвать единый срок восстановления для всех пациентов невозможно.

Что нельзя делать до осмотра врача

До консультации важно не повышать давление в пазухе и не травмировать кровяной сгусток. Рекомендуется соблюдать следующие ограничения:

• не сморкаться и не пытаться продуть лунку;
• чихать с открытым ртом, не зажимая нос;
• не пить через трубочку;
• не полоскать рот интенсивно;
• не трогать рану пальцами, ватными палочками или другими предметами;
• временно исключить курение и тяжёлые физические нагрузки.

После закрытия дефекта необходимо выполнять рекомендации лечащего врача и приходить на контрольные осмотры. Специалист оценивает состояние швов, заживление лунки и отсутствие воспалительных изменений в пазухе.

Когда нужна срочная помощь

Без промедления обратиться к врачу следует при признаках ухудшения:

• нарастающей боли;
• увеличивающемся отёке;
• повышении температуры;
• гнойных выделениях из лунки или носа;
• продолжающемся кровотечении;
• выраженной односторонней заложенности носа;
• подозрении на попадание корня зуба в пазуху.

Такие проявления требуют осмотра стоматолога-хирурга, а в ряде случаев — совместной оценки с челюстно-лицевым хирургом или оториноларингологом.

Частые вопросы

Может ли перфорация зажить сама?

Небольшое свежее сообщение иногда закрывается при сохранённом кровяном сгустке и отсутствии воспаления. Определить, допустимо ли наблюдение или требуется хирургическое закрытие, может только стоматолог-хирург. Самостоятельно ждать заживления без осмотра не следует.

К какому врачу обращаться?

Первично нужно обратиться к стоматологу-хирургу или челюстно-лицевому хирургу. При заложенности носа, выделениях и других признаках воспаления пазухи к лечению подключают ЛОР-врача.

Всегда ли нужна операция?

Нет. При небольшом свежем сообщении врач иногда ограничивается защитой кровяного сгустка, ушиванием лунки и наблюдением. Крупный дефект, стойкое сообщение, ороантральный свищ, воспаление или инородное тело чаще требуют хирургического вмешательства.

Заключение

Перфорация гайморовой пазухи после удаления верхнего зуба — это повреждение барьера между лункой и пазухой. Если образуется ороантральное сообщение, важно вовремя оценить размер дефекта, состояние кровяного сгустка и наличие воспаления.

При раннем обращении прогноз обычно благоприятный, однако способ и сроки заживления различаются. Не следует самостоятельно продувать или проверять лунку. Стоматолог-хирург проведёт осмотр, при необходимости назначит КЛКТ и выберет подходящий способ закрытия дефекта.

Источники

1. Жидков Р. А., Цициашвили А. М., Васильев Ю. Л., Панин А. М. Обзор актуальных методов устранения ороантрального соустья // Российская стоматология. 2022. Т. 15, № 3. С. 16–24. DOI: 10.17116/rosstomat20221503116.
2. Мехтиев Р. С., Мельниченко Ю. М., Кабак С. Л., Саврасова Н. А., Заточная В. В. Взаимоотношения корней моляров с нижней стенкой верхнечелюстной пазухи // Стоматология. 2023. Т. 102, № 1. С. 52–59. DOI: 10.17116/stomat202310201152.
3. Крюков А. И., Гуров А. В., Черкасов Д. С., Чернышева А. О., Ковалева М. Д. Современные концепции диагностики хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита // Российская ринология. 2023. Т. 31, № 2. С. 137–143. DOI: 10.17116/rosrino202331021137.
4. Соловьих А. Г., Анготоева И. Б., Авдеева К. С. Ятрогенный одонтогенный гайморит // Российская ринология. 2014. Т. 22, № 4. С. 51–56. DOI: 10.17116/rosrino201422451-56.
5. Стоматологическая ассоциация России. Клинические рекомендации (протокол лечения) «Одонтогенный верхнечелюстной синусит». Утверждены Советом СтАР 20 декабря 2024 года, протокол № 4/24. Открыть документ.